HISTORIA CLINICA
ELECTRONICA
La historia clínica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario.
Como es bien sabido, hasta comienzos del siglo XXI la
historia clínica de los pacientes consistía en un conjunto de documentos en los
cuales aparecía, de una forma más o menos ordenada, la práctica médica a lo
largo de la vida del paciente. Sin embargo desde entonces, se ha ido implantado
de forma paulatina aunque aún inacabada, la digitalización de tal información y
documentación, tanto de los datos personales del paciente, como de aquellos
relativos a la praxis médica.
La creciente demanda de necesidades en nuestra
sociedad del bienestar hace que sea necesaria una fusión de los servicios ya
ofrecidos con las TIC (Tecnologías de la información y la comunicación). De
esta unión es producto las HCE, dada la necesidad de estructurar la información
de los pacientes de forma coordinada para que el conjunto de profesionales sanitarios
puedan acceder a ella e interpretarla de la forma más rápida posible.
La historia clínica tradicional tiene una serie de
desventajas obvias como que la mayor parte de las veces no es accesible de
forma inmediata, la ambigüedad legal que muchas veces suponen o el usual
problema de espacio de las ingentes cantidades de papel generadas para
documentar la historia de todos los pacientes. Hechos como este último hacen
que en localidades como Deseado muchos historiales clínicos en formato papel se
guarden en archivo del Hospital Distrital de Puerto Deseado con los
consiguientes problemas de lentitud de consulta que ocasiona.
Otros inconvenientes de la HC tradicional surgen dado la
base sobre la cual han sido escritos, el papel, con el consiguiente deterioro,
problemas de legibilidad, etc.
CONCEPTO DE HISTORIA CLINICA
“Historia clínica es la constancia escrita de todos
los exámenes médicos y estudios realizados, como asimismo de todo lo efectuado
en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo”.
Es el conjunto de documentos surgidos de la relación
entre el médico y el paciente. Se la considera como el único documento válido
desde los puntos de vista clínico y legal a todos los niveles de atención en
salud.
la Historia Clínica
Digital como una Base de Datos Relacional, que utiliza métodos
computacionales para almacenamiento y utilización de la Historia Clínica.
VENTAJAS DE LA HISTORIA CLINICA DIGITAL
Se ha expuesto someramente como la implantación de la HCE resolvía una serie de
inconvenientes de la anterior forma de archivar los historiales médicos. A
continuación se expondrán los que se han considerado más importantes de todos
ellos.
Durabilidad: A diferencia del formato
papel donde los documentos se ven alterados con el tiempo y casi nunca se
realizaban copias de seguridad, con la
HCD , dado el formato software de tales documentos está garantizada
una mayor durabilidad.
Disponibilidad y ubicuidad: Se podría tener
acceso al historial clínico del paciente e incluso podría ser consultado de
forma simultánea en varios emplazamientos, cosa que antes no era posible.
Seguridad ante pérdidas: La HCE permite la realización de
copias de seguridades periódicas y automatizadas lo que previene la pérdida de
información.
Centralización: La información es accesible
de forma íntegra en un solo sistema, sin problemas como que la información esté
dividida en varios documentos y estos se encuentren en distintos lugares.
Integridad: La HCE garantiza que la
información no ha sido modificada ya que el envío de los historiales se realiza
mediante una firma digital (por lo que se garantizará además autenticidad). Ya
que el historial médico puede ser usado como documento legal, lo anterior se
vuelve de vital importancia.
Temporalidad: La cronología de los sucesos
médicos es de fácil seguimiento en la
HCE ya que todos los documentos van precedidos de su fecha de
creación. De la forma tradicional esto es en muchas ocasiones más laborioso
debido a no siempre los documentos están archivado en un solo lugar.
Legibilidad: Debido al carácter
mecanográfico del documento. Con los historiales tradicionales esto supone en
muchos casos un problema especialmente, lo cual es muy frecuente, cuando la
persona que lee no es la misma que la que escribió el documento.
Estandarización: Aunque la HCE no está completamente
estandarizada (o al menos no se respeta totalmente tal estándar), le hace
proclive a poder ser usada por otras aplicaciones además de que facilita
enormemente su comprensión.
Costes: Aunque la implantación es cara,
a la larga los costes variables se ven disminuidos ya que se puede prescindir
de personal administrativo y de transporte que se encarga de dispensar los
historiales médicos allí donde sean requeridos. De esta forma además el acceso
a la información no se ve ralentizado.
Reutilización: El soporte digital permite la
posibilidad de implementar servicios automatizados tales como la extracción de
estadísticas para investigaciones médicas que de otra forma sería muy tedioso y
lento.
Control de acceso: Control de acceso tanto a
datos como a personas como método de seguridad para completar a la ya
mencionada seguridad ante pérdidas, integridad, confidencialidad o
autenticidad.
Aún se podría encontrar más ventajas que hacen que la HCE suponga un claro avance frente
al tradicional método de historiales clínicos. Por ello es por lo que se está
implantando en diversos países con muy buenos resultados e incluso en alguno
como Inglaterra ya se ha conseguido implantar de forma completa.
DESVENTAJA DE LA HISTORIA CLINICA
DIGITAL
Puede que más importante que las ventajas de la HCE sea analizar los
inconvenientes que su implantación supone. Esto es así ya que si somos capaces
de identificar los problemas seremos capaces por tanto de corregirlos y mejorar
así nuestro sistema.
Por lo tanto a continuación se exponen los principales
inconvenientes de la HCE :
Personal reacio: Dada su naturaleza software es
comprensible que sectores del personal sanitario no estén familiarizados con
plataformas digitales, por lo que podría suponer en problema al requerir
formación, adaptación, soporte técnico, etc.
Seguridad: Aunque ya se dijo que esta
había representado una gran mejora con respecto al sistema tradicional, los
mecanismos de seguridad de la HCE
no son invulnerables y se pueden encontrar agujeros de seguridad.
Coste: El desembolso inicial de
capital es elevado ya que supone adquirir nuevos equipos informáticos, personal
que se encargue de ponerlo en funcionamiento, nuevo software.
Además de tales inconvenientes podrían existir otros
como los expuestos en que puede afectar la relación médico-paciente, formas y
tiempos de implementación, intervención de personas ajenas al equipo de salud,
etc.
A pesar de ello queda patente la mejora que ha
supuesto la implantación de la HCE
y es por ello que cada vez más países la están implantando.
SOFTWARE DE HISTORIAS CLINICAS DIGITAL
• @Clinic 5.0: programa de gestión de
consultorio médico.
MODULOS
• Admisión e identificación
• Consultas (Dg, antecedentes y tratamiento)
• Agendas
• Compañías / Empresas
• Facturación (CC)
• Personalización.
CARACTERISTICA
• Bajos requerimientos de hardware.
• Opera en amplia gama de versiones de Windows.
• Personalizable.
• Es gratuito.
• Portable.
• UtiDos 4.0: programa de registro
medico electrónico para unidades críticas.
• Programa de registro medico para Unidades de Cuidados Intensivos
• Versión 4.0 (1.999). Es gratuito.
• Funciona en ventana de DOS/Comando.
• Requerimientos:
– PC i486, 8 mbRAM, 5MB de HD. DOS 5.x o superior.
• Modular: ingreso, inf, cx, trauma. Validación.
• Funciones: estadísticas on line, informes y exportación en formato xls y dbf.
• Care2x: sistema de información
hospitalario open source.
• Modular: HCL, personal, facturación, laboratorio, farmacia, imágenes, quirófanos, insumos.
A lo largo del artículo se ha podido apreciar el gran
avance que está suponiendo la HCE
dentro del campo de la medicina y gracias a las TIC.
Si bien todavía no hemos encontrado un software que
consideremos adecuado desde el punto de vista médico (práctico, no engorroso,
fácil de usar), debemos vencer las presuntas ¨desventajas¨ para poder aprovechar
las bondades de llevar nuestros registros en una historia clínica digital.
El hecho de que la implantación no haya sido aún
completa se debe a los costes iníciales y la complejidad del proceso de migración
de un sistema a otro.
Sin embargo, una vez salvados los inconvenientes
iníciales, parece claro que en un futuro cercano, la HCE proporcionara una serie de
ventajas de disponibilidad, seguridad, etc., imposibles de conseguir con el
sistema tradicional.
Como líneas de investigación futura en cuanto a
información del estado del arte en este terreno se podría destacar la
documentación de la compatibilidad de los HCE de las diferentes regiones de
España o a nivel Europeo.
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